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TRABAJOS DE ESTUDIANTES DE GRADO



      

Práctica Profesional del Área Clínica N° 721
Psicología Perinatal

Titular: Dra. Alicia Oiberman

Tutora: LIc. María Lorena Echeverría


“Proyecto de Investigación”
“El Recién Nacido en Neonatología, ¿Qué sucede?, ¿Cómo intervenir?







Com. 10: jueves 10-14hs
Institución: Fundación Hospitalaria 
Alumna: Valeria Tigó   
e-mail: valeriatigo@hotmail.com

2do cuatrimestre 2009

Proyecto de Investigación

“El Recién Nacido en Neonatología, ¿Qué sucede? ¿Cómo intervenir?”
Abstract

El dolor en los recién nacidos no fue un tema de investigación ni de preocupación por el mundo académico durante largos años. En épocas anteriores, se consideraba que los bebés no sentían, no tenían dolores.
A partir de la década del ’80 se comenzó a dar mayor interés al dolor en los recién nacidos producto de la motivación social respecto del tema del dolor. Los bebés sienten dolor aún sin poder verbalizarlo, por lo tanto se buscaron y encontraron indicadores pre-verbales para poder identificarlos. El modo de expresar la dolencia de ellos es a través de diferentes  señales, mediante su comportamiento (expresión en el rostro, movimientos del cuerpo, llanto, relación con los otros). No sólo se pueden apreciar indicios de carácter comportamental sino desde cambios fisiológicos, bioquímicos y psiconeuroinmunoendocrinología[1].
Los recién nacidos muchas veces deben ser internados en el área de neonatología producto del bajo peso, malformaciones o situaciones específicas que requieran algún tipo de intervención específica que escapa a la posibilidad de los padres de ser implementada en sus hogares. Estas intervenciones pueden ser invasivas y generan dolor en el RN. En estos casos el dolor es un factor a tener en cuenta por los agentes de salud que trabajan en el lugar.
A partir de estos datos y realizar la práctica Clínica Psicología Perinatal me despertó interés el tema, en concordancia con el requisito de evaluación de la Cátedra realicé una pequeña Investigación. La hipótesis es que “la intervención del Psicólogo Perinatal en el servicio de Neonatología amortigua posibles consecuencias traumáticas producidas en el Recién Nacido por el dolor causado en función de las intervenciones biomédicas”

Palabras claves: DOLOR – RECIÉN NACIDO – NEONATOLOGÍA – PSICOLOGÍA PERINATAL


Desarrollo

1.1 ¿Qué es el dolor?

La Asociación Internacional para el dolor fue creada en 1974, provocó un giro importante en la concepción del dolor definido como “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a daño tisular o real”[2]. Esta concepción del dolor pone énfasis en el aspecto subjetivo, las experiencias son patrimonio de cada persona, a pesar de que los recién nacidos no tienen el significado, ni el recuerdo de la experiencia, sí pueden registrarlas. 
El RN (Recién Nacido) para épocas anteriores no sentía dolor, hoy podemos reformular está afirmación diciendo que no podían los entendidos en el tema comprender los signos que los RN proporcionaban para mostrar su dolor. Al respecto dice el Dr. Uberos Fernández “Al ser el dolor una sensación subjetiva se entiende que la imposibilidad del recién nacido para comunicar las sensaciones dolorosas haya contribuido a desatender durante mucho tiempo este aspecto fundamental en la buena práctica médica”.[3]
Hoy podemos comprender e indagar la manera en que los RN expresan su dolor. Esto es posible a través de diferentes indicadores observables que pueden clasificarse en 6 grandes áreas: de signos comportamentales, de síntomas autonómicos, de variaciones metabólicas, de cambios hormonales, de modificaciones bioeléctricas, de hallazgos de neuroimagenes. (Anexo. Gráfico 1) 

1.2 ¿Cómo es  la fisiología del dolor en el RN?

Podemos plantear el eje fisiológico del dolor es que esta asociado con un daño tisular actual o potencial[4]. Plantea la Dra. D´Apremont tres apoyaturas del orden biológico que se sostiene el dolor:
Ø  Neuroanatomía:
·         SNP: El daño tisular e inflamatorio, libera sustancias químicas, que sensibilizan las terminaciones nerviosas, causando vasodilatación y extravasación plasmática. Esto causa dolor, sudoración e hiperalgesia.
·         La respuesta al estímulo somático se inicia a las 7 1/2semanas y continúa madurando
Ø  Espina dorsal: Una vez que un estímulo ha sido detectado por los nociceptores, la señal es transmitida al ganglio de la raíz dorsal y desde allí al asta dorsal de la espina dorsal
·         Los neurotransmisores y sus receptores amplifican o atenúan la señal en el asta dorsal antes de enviar la información al cerebro
·         Fenómeno de “facilitación”
·         Neurotransmisores inhibitorios (GABA y Glicina) activados por la vía descendente (desde el cerebro a la espina dorsal) disminuyen la intensidad de la transmisión del dolor. Modulación de la percepción de dolor
Ø  Cerebro
·         En el cerebro, el hipotálamo y la corteza son consideradas los centros mayores.
·         La corteza continúa desarrollándose varios años después del nacimiento y está en los RN completamente capacitado para transmitir, percibir y responder a un estímulo doloroso y probablemente recordarlo

1.3 Y entonces… ¿Cuáles son las manifestaciones en el RN del dolor?

El RN no puede manifestar verbalmente sus dolencias por los tanto existe un instrumento la “Grilla de Evaluación del Dolor en el Recién Nacido” del Dr. Thierry Debillon[5]. De esta manera se muestran cambios de la conducta, entre estos indicadores podemos detallar: el llanto, los movimientos del rostro y del cuerpo, el sueño, la relación con los otros y el consuelo (la adaptación a los cambios o no). Se debe tener en cuenta que dentro de las posibles manifestaciones el llanto  es el principal indicador del dolor y la característica de este tipo de llanto consiste en un grito inicial fuerte.

1.4 Grilla de Evaluación del Dolor en el Recién Nacido del Dr. Thirtey Debillon

Como el bebé no puede verbalizar el dolor el Dr. Debillon Thirtey[6] planteo una escala para lograr  obtener parámetros en relación con el dolor y las manifestaciones del mismo. Los indicadores que utiliza en la Grilla de Evaluación del Dolor en el Recién Nacido del Dr. Thirtey Debillon son:

Ø  Las expresiones del rostro: la tensión, seño fruncido, labios apretados, pliegues y/o temblores en el mentón, irritación permanente en el rostro rigidez o de color violáceo.
Ø  Las manifestaciones en el cuerpo: la tensión, la agitación, movimientos descoordinados y/o rigidez en  los miembros.
Ø  Sueño: si duermo o no, la duración, las interrupciones, la agitación, el sueño puede sufrir alteraciones en su ritmo
Ø  La relación con los otros: aprehensión, dificultad y/o rechazo al contacto, sin respuesta al entorno, evita sonrisa social
Ø  Consuelo: se calma rápido y/o lleva mucho, no logra consolase solo. 


2.1 El servicio de Neonatología

La medicina divide la pediatría en distintas ramas una de ellas es la Neonatología, esta palabra proviene del griego “néo” que significa nuevo, del latín “natus” cuyo significado es nacido y del latín “logía” que es estudio. Esta especialidad se encarga de los bebés a partir del momento de su nacimiento y los motivos por cuales se internan en esta área son por bajo peso o por malformaciones que derivan en patologías respiratorias, cardiovasculares,  neurolobiológicas o metabólicas.
En el caso de la Fundación Hospitalaria, el área de Neonatología se encuentra en el 2do piso cuenta con capacidad física para alojar a 28 RN dependiendo de la gravedad del caso y cuenta con un grupo de 28 enfermeros divididos en cuatro turnos.


2.2 Causas de dolor de RN en Neonatología

Podemos dividir las causas del dolor en
Ø  Procedimientos invasivos: punción, aspiración endotraqueal, biopsia de médula, ventilación mecánica, fisioterapia respiratoria vigorosa, colocación e sondas o catéteres, cardioversión, inserción de cánula[7]
Ø  Entidades clínicas[8]: Post operatorio, trauma, quemaduras, hipertensión  pulmonar o endocraneal, infecciones sistemáticas, estados de inflamación severos.
Ø  Otras causas como fractura de clavícula categorías[9]:


3.1 El Rol del Psicólogo
            El Rol del psicólogo podemos definirlo a partir de la función social que le confiere un título habilitante el cual le permite asesorar a una persona, grupo familiar, pareja, niños, adolescentes, díadas mamá bebé, tercera edad en relación al estudio del comportamiento. La Psicología estudia el comportamiento humano observable, sus procesos mentales y la influencia que ejerce el medio ambiente sobre el individuo Tenemos que tener en cuenta que existen varias ramas de la psicología: del trabajo, instituciones, educacional, jurídica y clínica.
            En este caso en particular nos referimos a la clínica, la relación psicólogo-paciente, a partir de este camino es importante lograr encuadrar la situación en la cual trabaja, el encuadre entendido desde Bleger[10] como aquellas variantes que se mantienen fijas a lo largo del transcurso del tratamiento o entrevista.


3.2 El Rol del Psicólogo Perinatal

La Psicología Perinatal aporta herramientas para la comprensión y el acompañamiento de las familias en los momentos del embarazo, el parto y el puerperio. Es decir, que existe por parte de psicólogo perinatal un seguimiento de la pareja y/o la madre antes, durante y después del parto. Al respecto la Lorena Echeverría[11] dice: “Sostener y cuidar no sólo a la madre y su familia sino también al equipo cuidador de ésta madre y su bebé, su familia y los profesionales de la salud involucrados”. Pensemos entonces como un equipo de profesionales que trabaja con una población determinada la madre, el bebé, el padre, el grupo familiar, los profesionales de la salud,  que se encuentran en un lugar especifico generalmente ocurre en una sala de maternidad, neonatología o consultorio externo. También se debe tener en cuanta que el paciente un bebé que puede tener hasta 2 años  o  una
futura madre o madre puérpera. Todos estos elementos forman parte del encuadre de la función del Psicólogo Perinatal, como así también la particularidad de administrar una única entrevista a las madres parturientas[12].  
En el momento del parto, a partir del nacimiento del bebé existen ocasiones en que se le deben dar cuidados permanentes al nacido, por  lo tanto debe ser internado en neonatología. En este momento al RN muchas de las intervenciones que le realizan le producen dolor. El Psicólogo perinatal debe funcionar como un equipo que medie entre  el cuerpo médico y  la familia del RN.   
           
           
3.3 Intervenciones posibles del Psicólogo Perinatal

            Las Intervenciones del Psicólogo Perinatal apuntan en un primer lugar al trabajo interdisciplinario con los médicos, enfermeros, ginecólogos, obstetras[13].    
Por otro lado el psicólogo perinatal focaliza en el vínculo temprano que se establece entre mamá- bebé. Si tomamos desde Bowbly de la teoría de Apego la base segura que se establece entre la madre y el bebé, esto favorece una organización psíquica favorable en el bebé, esto genera un próspero desarrollo y  crecimiento. Por lo tanto, es importante buscar signos de organización del bebe, para lograr estos efectos es necesario  tener presente los  efectos del tacto suave sobre la piel del bebé  como envolver al RN, darle contingente[14].
Otra intervención posible a partir del tacto es la del masaje terapéutico para RN, es un proyecto que se inicio en el 2006, este contacto piel a piel con un bebé por parte de otro, le da contingencia, lo organiza, lo estabiliza[15]. Como también es favorecedor enseñarles a los padres algunas cuestiones como los ritmos de sueño del bebé para  poder ir constituyéndole una rutina diaria. .


4.1 Trabajando en el campo

Población En el servicio de Neonatología de la Fundación Hospitalaria los recién nacidos que han sido internados en el sector.

Administración de la Grilla de Evaluación del dolor en el recién nacido del Dr. Debillon Observación a los bebés en el servicio de neonatología de la Fundación Hospitalaria

Resultados en la muestra de 5 casos realizados, tenemos los siguientes datos: (Protocolos Anexo)
                                  
N° Casos
 PO
Observaciones
Caso 1
4
Inc. cerrada cubierta por manta con sonda
Caso 2
6
Inc. cerrada con sonda
Caso 3
1
Inc. abierta en lámpara
Caso 4
3
Inc. abierta toma posterior a que estuviera con  sus padres, con sonda
Caso 5
5
Inc. cerrada con sonda
                        PO: Puntaje Obtenido
                        Inc.: Incubadora
 
El análisis de los datos nos llevan a inferir que a mayor puntaje mayor es el dolor que sienten los bebés. Partimos del puntaje ideal que es de 0, este índice nos demuestra que no hay dolor[16]
El mayor puntaje posible es de 15, este índice nos muestra que el dolor manifiesto alcanzó el máximo de su expresión. Los puntajes medios se despliegan en diferentes gradaciones.
Esta  grilla no posee un  análisis de los puntajes obtenidos, sino que se debe tener en cuenta que el aumento de puntaje significa un aumento en el dolor, el dolor en el RN es directamente proporcional al puntaje obtenido. Tomamos de apoyo para fundamentar la grilla utilizada la escala Confort[17] (Anexo Grafico 2) que también determina el puntaje de manera directamente proporcional al dolor.  
A partir de toda la recolección de datos marcamos como significativos dos fenómenos:
                           I.    es significativo el dolor en 4 de los 5 casos de la muestra y se incrementa de un punto del caso 4, 1, 5, 2.
                         II.    Es significativo que los 4 casos que tienen un puntaje alto de dolor los RN tengan aplicada una sonda




Conclusiones

            El dolor los bebés lo manifiestan de diversos modos, nosotros en este abordaje tomamos cinco indicadores en relación a la manifestación en el rostro, el cuerpo, la relación con los otros, el sueño y el consuelo. A partir de la toma de la Grilla asociamos el dolor del RN a prácticas invasivas como el caso de la aplicación de la sonda (casos 1, 2, 5), en estos casos el dolor fue directamente proporcional a las prácticas biomédicas requeridas en función de la supervivencia del RN. En contraste con el RN (caso 3) quien no obtuvo un puntaje significativo del dolor, pero este bebé estaba en lámpara sin que intervenga ninguna práctica invasiva como la sonda o alguna entidad clínica como una post cirugía o alguna factura. En conclusión podemos aseverar nuestra hipótesis respecto que existe dolor en RN bajo determinadas circunstancias.
Otro punto a tener en cuenta, es que uno de los RN (caso 4) a pesar de tener colocada una sonda tuvo un puntaje menor a los demás, lo llamativo (o no tanto) es que ese bebé estaba con su familia, la madre y el padre, ellos lo sostenían en brazos, lo tacaban, le hablaban, luego fue administrada la Grilla. Aunque es un caso sólo y la muestra no es representativa, pero podemos pensar la importancia del vínculo de los padres con este bebé, el vínculo no es exclusivo de la díada madre- bebé, sino que padre tiene una verdadera función de sostén, quizás podríamos pensarlo como un sostén físico en el que la madre puede apoyarse, un punto de apoyatura. Me pregunto si este RN sin la posibilidad de este contacto con sus padres tendría un puntaje más elevado en la grilla del que obtuvo.
Concluyendo sobre el tema del dolor del RN en Neonatología, inferimos que el dolor es manifestado por el RN de manera no verbal, y que es importantísimo el encuentro de estos bebés y madres con el psicólogo perinatal que mediando intervenciones puntuales como sugerirle que lo toqué a su bebé, que le masajes, que lo arrope (en caso de poder sostenerlo), que le hable. Lograr intervenir de manera interdisciplinaria con otros agentes de salud con el objetivo de favorecer la relación de los padres con los RN en casos de situaciones delicadas como un diagnostico no esperado por ellos, servir de contención, de apoyo, es una forma de lograr que los padres puedan estar lo suficientemente estables, enteros, para que la intervención con sus niños sea lo más placentera y beneficiosa para el bebé. Este tipo de intervenciones por parte del Psicólogo Perinatal son saludables para lograr amortiguar los afectos adversos del pasaje del RN por el Servicio de Neonatología.
 Me pregunto acerca de la diferencia, si es que existe, en la recuperación, es decir, el alta de los RN internados en Neonatología, teniendo en cuenta el factor importante como es la presencia de padres o su ausencia. Me arriesgo a creer que el tiempo de internación en aquellos niños que no tengan la presencia de sus padres será  mayor de aquellos que si la tengan. Pero esto es tema de otro proyecto.



Bibliografía

  1. Melzack R., (1975) “The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods
  2. A. Dinerstein, M. Brundi (1998) “El dolor del recién nacido prematuro”, En: Revista Hospital Materno Infantil Ramón Sarda 17: 97-192
  3. Dr. José Uberos Fernandez,, (2005) “Guía del manejo del dolor del RN”
  4. Dra Ivonne D’Apremont, “Manejo del dolor en el recién nacido”
  5. Debillon T. La Douleur en Réanimation Pédiatrique: En: Ecoffey C, Murat I. (Eds).
  6. La Douleur Chez l'Enfant. Flamarion. Paris. 1999
  7. Dra. I. Roja, Dr. H. Urbina, Dra. C. Pacheco, Dr. J Bonini, Dr. F Vargas, “Manejo del Dolor en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos” Mesa redonda.   
  8. Dra Ivonne D’Apremont, “Manejo del dolor en el recién nacido”
  9. Landen, P: “Masaje Terapéutico para bebés prematuros, en el marco de la interdisciplina”
    Revista Iberoamericana de Psicomotricidad y Técnicos Corporales- Nº 29/Feb. 2007
  10. Lic. María Lorena Echeverría (2005) “¿Cuál es el rol del Psicólogo Perinatal?”, http://www.psicologiaperinatal.blogspot.com/
  11. Oiberman, (2005) “Nacer y después… aportes a la psicología perinatal”. JCE ediciones, Buenos Aires
  12. Lorena Echeverría (2005) “Una Introducción  a la Psicología Perinatal, ¿Qué es la psicología perinatal?” http://psicologiaperinataluba.blogspot.com/search/label/Psicolog%C3%ADa%20Perinatal





Anexo
Grafico 1: Respuestas objetivas al dolor.
Signos Comportamentales
Llanto.
Movimiento del rostro
Respuesta del cuerpo
Sueño
Relación con los otros
Síntomas Autonómicos
Taquicardia. Hipertensión.
Palidez. Tensión muscular.
Disminución de oxígeno.
Variaciones Metabólicas
Hiperglucemia
Cambios Hormonales
Aumento de cortisol
Aumento de endorfinas
Aumento de glucagóa
Modificaciones Bioeléctricas
EEG. ECG.
Hallazgos en Neuroimagenes
RM espectrocospica. PET

           
Grafico 2: La escala COMFORT, esta escala ya ha sido validada y se muestra como una herramienta útil para la valoración del dolor, un puntaje igual o mayor a 17 indica que existe un grado de dolor  importante
Alerta
Profundamente dormido (ojos cerrados, ninguna respuesta a los cambios en el ambiente)
1
Ligeramente dormido (dirige la cabeza, ojos cerrados)
2
Somnoliento (cierra los ojos frecuentemente)
3
Despierto y alerta (niño sensible al ambiente)
4
Despierto y alerta (exagera la respuesta a estímulo)
5
Agitación
Calmado (niño sereno y tranquilo)
1
Ligeramente ansioso
2
Ansioso (el niño parece agitado, pero se calma con cuidados)
3
Muy ansioso (niño agitado, difícil de calmar)
4
Pánico (pérdida de control)
5
Respuesta respiratoria (ventilación mecánica)
No respiración espontánea
1
Respiraciones espontáneas
2
Resistencia al respirador
3
Resistencia al respirador, tos regular
4
Lucha con el respirador
5
Llanto (sólo en niños con respiración espontánea)
Tranquilo, no llanto
1
Llanto ocasional, gemido
2
Quejido monótono
3
Llanto
4
Grito
5
Movimientos físicos
No movimientos
1
Ocasionales (3 o menos)
2
Frecuentes (3 o mas), movimientos suaves
3
Vigorosos limitados a extremidades
4
Vigorosos que incluyen cabeza y tronco
5
Tono muscular
Músculos relajados
1
Tono muscular reducido
2
Tono muscular normal
3
Aumento del tono muscular, flexión de manos y pies
4
Extremadamente aumentado, rigidez, flexión de manos y pies
5
Tensión facial
Totalmente relajados
1
Tono facial normal
2
Aumento de tono evidenciable en alguno grupos musculares
3
Tono aumentado en muchos grupos musculares
4
Músculos faciales muy contraídos (mueca)
5

Índice
Abstract……………………………………………………………......................1                    
Desarrollo…………………………………………………………......................2
1.1 ¿Qué es el dolor?...................................................................................2
1.2 ¿Cómo es  la fisiología del dolor en el RN?............................................2

1.3 Y entonces… ¿Cuáles son las manifestaciones en el RN del dolor?.....3

1.4 Grilla de Evaluación del Dolor en el Recién Nacido del Dr. Debillon…...3

2.1 El servicio de Neonatología………………………………………………….4

2.2 Causas de dolor de RN en Neonatología………………………………….4

3.1 El Rol del Psicólogo Perinatal ………………………………………………5

3.2 Intervenciones posibles del Psicólogo Perinatal…………………………..5

4.1 Trabajando en el campo……………………………………………………..6

Conclusiones………………………………………………………………………9
     
          Bibliografía……………………………………………………………………….11

          Anexo……………………………………………………………………………..12

      






















[1]La psiconeuroinmunoendocrinología (PNIE) es la rama de la medicina que tiene por objeto el estudio de las relaciones entre los cuatro sistemas de control que tiene el organismo humano: el psicológico, el endocrinológico, el neurológico y el inmunológico”. Dra. Ostera Delia,  Master en Psiconeuroinmunoendocrinología disponible desde,  http://www.colebioqsf2.org.ar/psiconeuroinmuno.htm
[2] Melzack R., (1975) “The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods”, American Psychiatric Association. Handbook of psychiatric measures.Washington DC, 1975
[3] Dr. José Uberos Fernández,, (2005) “Guía del manejo del dolor del RN”, disponible en http://www.sepeap.org/archivos/revisiones/neonatologia/dolor.htm
[4] Dra. Ivonne D’Apremont, “Manejo del dolor en el recién nacido”, disponible en www.neored.net/privada/cb_cursos/cursos/dolor_final.pdf
[5] Grilla aplicada por el Dr Debillon en el Servicio de Reanimación Neonatal Hospital Beclere-Clamart. Paris, Francia. 1994
[6] Debillon T. La Douleur en Réanimation Pédiatrique: En: Ecoffey C, Murat I. (Eds).
La Douleur Chez l'Enfant. Flamarion. Paris. 1999

[7] Dra. I. Roja, Dr. H. Urbina, Dra. C. Pacheco, Dr. J Bonini, Dr. F Vargas, “Manejo del Dolor en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos” Mesa redonda.
[8] Et alt.                                                                                
[9] Dra Ivonne D’Apremont, “Manejo del dolor en el recién nacido”
[10] Bleger, (1964) “La entrevista psicológica” Ficha editada por el Departamento de Psicología U.B.A.
[11] Lic. María Lorena Echeverría (2005) “¿Cuál es el rol del Psicólogo Perinatal?”, http://www.psicologiaperinatal.blogspot.com/
[12] Oiberman, (2005) “Nacer y después… aportes a la psicología perinatal”. JCE ediciones, Buenos Aires
[13] Lorena Echeverría (2005) “Una Introducción  a la Psicología Perinatal, ¿Qué es la psicología perinatal?” http://psicologiaperinataluba.blogspot.com/search/label/Psicolog%C3%ADa%20Perinatal
[14] Arredondo (2005) “La estimulación temprana de neonatos hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos neonatales” Facultad de enfermería, Medellín.
[15] Landen, P: “Masaje Terapéutico para bebés prematuros, en el marco de la interdisciplina”
Revista Iberoamericana de Psicomotricidad y Técnicos Corporales- Nº 29/Feb. 2007
[16] Se debe tener en cuenta que el análisis de los puntajes se basan sólo en la observación de las 5 manifestaciones  de la grilla
[17] ASPAN pain and comfort clinical guideline. J Perianesth Nurs 2003 Aug;18(4):232-6 (2005)“Tratamiento del dolor agudo
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PP Psicología Perinatal – Área Clínica
Cátedra 721 – Dra. Alicia Oiberman
Tutora: Lic. Lorena Echeverría
Comisión Nº 10 – Jueves 10:15hs a 14:00hs
Alumna: Bermúdez, Laura



Un lugar difícil
Equipo de Enfermeros de Neonatología
Y
La Psicología Perinatal


 Abstract

            La psicología Perinatal es aquella que se encarga del estudio de todo lo que acontece en torno al nacimiento, desde el deseo de tener un hijo hasta los 3 años del niño.
Los enfermeros de los servicios de Neonatología, en tanto se encuentran en contacto directo con la situación de crisis enfrentada por las familias, son parte importante del todo que rodea al momento de nacimiento.
            Como grupo formado por sujetos, no están ajenos a lo que allí sucede, pudiendo enfrentarse a momentos de angustia, ansiedad, nerviosismo;  circunstancias que pueden ser generadoras de estrés y, por ende, provocar en el individuo el, así llamado, síndrome del burn out.
            Tomando como punto de partida la desgravación de una reunión llevada a cabo entre la Psicóloga Perinatal y el equipo de enfermeros de neonatología, debido una la demanda articulada por el Jefe de enfermeros, se plantea la inclusión del trabajo con estos agentes de salud dentro del dispositivo perinatal.

- Palabras Clave: Psicología Perinatal – Enfermería  Neonatológica – Burn Out - Apego


Introducción

            El presente trabajo se centrará en la Práctica del Psicólogo Perinatal y en una demanda particular que surgió en la Fundación Hospitalaria, Institución donde fue llevada a cabo esta  práctica.
            La demanda mencionada, que impulsa este trabajo, surge del Jefe de enfermeros de la Fundación para que el equipo de Psicología Perinatal se haga presente en los distintos grupos de Enfermería donde ciertos conflictos aparecen opacando el trabajo de los mismos. Entonces, la hipótesis que guía este trabajo es, en tanto la Psicología Perinatal es aquella psicología de lo que rodea al nacimiento, puede formar parte de su dispositivo el trabajo con aquellos trabajadores de la salud que se ven incluidos en ese acontecer por la especialidad a la que se dedican.
            Se abordará primero, la delimitación del rol del Psicólogo Perinatal incluyendo la particular forma en que la demanda accede al mismo y el alcance del Dispositivo Perinatal en tanto “permite la expresión de emociones y problemáticas en los momentos inmediatos y posteriores al nacimiento” (Oiberman, 2008). Luego, contando con una entrevista grupal al equipo de enfermeros de neonatología de la Fundación Hospitalaria, se intentará caracterizar su propio rol en ese lugar tan particular y la relación que emerge con el bebé y sus padres; para así, finalmente poder indagar aquello planteado en la hipótesis central y responder, así, si la Psicología Perinatal podría incluir el trabajo con los enfermeros como parte de su dispositivo y que conceptos habría que tener en cuenta para llevar esto a cabo.

  1. Psicología Perinatal y el rol del Psicólogo Perinatal

El campo de la psicología es amplio, la complejidad del ser humano hace a la importancia de diferentes ramas y especializaciones dentro de ese campo. La Psicología Perinatal surge en respuesta a un sector de la vida del hombre que reclamaba del aporte del área psi. De este modo, se puede definir a la Psicología perinatal como aquella rama de la psicología que centra sus estudios en todo aquello que rodea al nacimiento del bebé humano, desde el deseo mismo que se gesta en los futuros padres de tener un hijo hasta los 3 años del niño, incluyendo el embarazo, parto, post- parto y puerperio (Oiberman, 2005).
Considerando a la propia maternidad como una crisis a atravesar se pone en evidencia la importancia de la presencia del profesional psicólogo para poder “…acompañar, contener y colaborar con la nueva familia…[1]. Diversos autores centraron sus estudios e investigaciones en el momento del nacimiento del bebé y en esta nueva relación que se forja entre este y su madre. De esta manera, Daniel Stern (1991) con su concepto de “Constelación Maternal” y Donald Winnicott (1983) al hablarnos de “Preocupación Maternal Primaria”, caracterizan los cambios que pueden[2] tener lugar en la mujer al convertirse en madre y que hacen que ocupe para el bebé un lugar que le permite a este que atraviese su desarrollo psíquico y físico con un mínimo de “turbaciones”. La crisis de la que hablo es de tal envergadura que Stern la plantea como un cambio en la organización psíquica en tanto ya no es el Complejo de Edipo aquello que organiza sino que, la nueva tríada incluye a la nueva mamá, a su bebé y a su propia madre.
Con este trasfondo, el Psicólogo Perinatal debe desempeñarse en aquellos ámbitos en contacto directo con las nuevas familias, de esta forma su rol se desarrolla como parte de un trabajo interdisciplinario junto a los equipos de Neonatología, Obstetricia y Pediatría. Desde este lugar se desarrolla la labor del Psicólogo Perinatal quien “…es un agente de facilitación y cambio en el área de la salud mental.”[3]. Para ello es necesario que pueda elaborar diferentes estrategias de trabajo acordes a la situación que se le presente, así como poseer cierta flexibilidad en relación a las teorías que tenga como base y que guían su práctica. Es importante destacar también, que este es un momento ideal para que, con esta nueva familia, tengan lugar tareas de tipo preventivo con respecto a la salud mental.

1.1  La Demanda en el Dispositivo Perinatal

Inserto entonces en esta nueva área de aplicación de la Psicología, el Psicólogo Perinatal trabaja con un encuadre muy distinto al típicamente utilizado en la clínica. Desarrollando su labor en las guardias de Obstetricia y Neonatología no se encuentra en un consultorio esperando la llegada de sus pacientes, sino que cualquier lugar del hospital/ clínica puede hacer las veces de consultorio psicológico. Esto se debe, en parte, a que la demanda no proviene de la mamá o la familia en cuestión, sino de médicos, enfermeros o cualquier persona del servicio que detecte, en su trato con esa familia, alguna situación que requiera la presencia del Psicólogo Perinatal. Es por esto que “…debe tener presencia sin ser requerido explícitamente...”[4]. Así, en ese encuentro con esas mamás que están pasando por esa situación crítica en sí misma como es la maternidad, a la que se le suma una segunda crisis si el bebé debe permanecer internado en Neonatología, la demanda que surgió del servicio mismo en un primer momento, aparece luego en la nueva familia junto con la posibilidad que da la presencia del Psicólogo Perinatal de que puedan ponerse en palabras la angustia y ansiedad que tiene lugar en esos momentos, y encontrar así los métodos de afrontamiento de los sujetos involucrados por un lado y, por otro, hacer de lazo entre la familia y el resto de los profesionales del servicio.

  1. Enfermería y Rol del Enfermero

Desde sus inicios la enfermería se caracterizó por el cuidado de aquellas personas que se encuentran con su salud afectada de alguna manera y que no pueden valerse por sí mismos para su cuidado. Como profesión de servicio fue desarrollándose y sufriendo cambios a lo largo de la historia de modo de responder a las necesidades de la sociedad, para hoy en día no limitarse a lo “curativo” sino acercarse más a tareas asistenciales para con el individuo, pensándolo como un sujeto integral, no aislado, holístico y, desde esta perspectiva, cuidar su salud.
En Argentina, la Ley Nº 24.004 regula la actividad de auxiliares de la medicina y enfermeros delimitando los deberes éticos de consentimiento informado, beneficencia, no maleficencia, veracidad, justicia y confidencialidad.
Las funciones de la enfermería fueron divididas en cuatro áreas según el Consejo Internacional de Enfermería (CIE): promoción de la salud, prevención de la enfermedad, recuperación y mantenimiento de la salud y alivio del sufrimiento.  
De esta manera el enfermero se dedica al cuidado personalizado e integral del individuo, diagnosticando sus necesidades y las de su familia, centrando su responsabilidad en ellos a través del trabajo interdisciplinario con otros profesionales de la salud.
El Código Deontológico del CIE[5] para la profesión de enfermería plantea entre otras cosas la confidencialidad en relación a toda información personal, el asegurarse que el individuo y familia en cuestión reciba toda la información necesaria sobre los cuidados y tratamientos prestados, la promoción de los derechos humanos y el respeto por las creencias y valores del paciente.
Por otro lado, no se puede dejar de tener cuenta, al hablar de la labor del enfermero, la relación que estos profesionales deben mantener con el cuerpo médico de la Institución a la que pertenezcan. En éste vínculo pueden aparecer ciertas conflictivas, por ejemplo, con respecto a la profesionalidad de ambos en tanto el saber suele ponerse de forma cuasi exclusiva del lado de aquel que posea el título de médico, dejando al enfermero en un segundo plano. Este tipo de significación social instituida no está presente sólo en aquellos que forman parte de los servicios de salud, sino en los padres y familiares de quienes se encuentran internados, en tanto miembros de la sociedad. Esta es una queja que apareció en la reunión del equipo de Neonatología y que, de alguna manera, afecta la labor diaria de estos profesionales y el clima de trabajo en el equipo. Uno de ellos lo expresa diciendo: “…además también vamos al hecho que a nivel social y cultural, la significación social que tenemos enfermería no es lo mismo que tiene la significación social médica, el cual el médico, por una cuestión de que “uh médico” es el que tiene el saber, el poder, es el que tiene con el conocimiento, el que va a curar (…)Y a lo mejor el médico lo hace esperar cinco horas afuera y callado... y nosotros lo hacemos esperar quince minutos y armó que el enfermero lo sacó, que el enfermero esto…”.

2.1  El enfermero en Neonatología

El área de Neonatología, así como muchas otras áreas de la salud, ha progresado ampliamente a nivel científico y tecnológico, brindando nuevas y grandes posibilidades a bebés que tiempo atrás no podrían haber logrado sobrevivir.
El enfermero, inserto en esta especialidad, debe mantenerse actualizado en relación a estos avances de modo de poder brindar un cuidado integral al recién nacido y su familia. Además de esto, no hay que olvidar que el enfermero de Neonatología va a desarrollar su labor en contacto con una familia que está atravesando un momento de crisis, donde la angustia está presente en todo momento, donde la sensación de indefensión ante lo que le acontece al bebé puede provocar en los padres distintas reacciones, según los métodos de afrontamiento que posean, las experiencias previas, etc.; y uno de los contactos cotidianos y más directos que poseen en el día a día es con el enfermero de neonatología, incluso sea, según el caso, el medio de contacto con el bebé. Uno de los enfermeros presentes en la reunión relata la relación con los padres de esta manera: “… el papá que viene acá viene como defraudado… como que compró un combo de que bueno… parto normal, todo bien (…) “yo soy el defraudado, el que compré el paquete que no fue y vos me tenés que resarcir con tu presencia, con tu…” es como que nos piden resarcimiento, no?...”

3. Algunos conceptos a tener en cuenta para este análisis

3.1 Los grupos
“Dos personas, o más, que interactúan entre sí, cada una de ellas con sus grupos internos y externos, con lo que son y con lo que tienen, con lo que anhelan y con lo que temen, mostrándose voluntariamente, o a pesar de sí mismas, escondiendo, tergiversando, accionando y reaccionando, utilizando un lenguaje verbal, gestual y corporal, insertas en un contexto, creando un texto determinado y determinante de un sub- texto, eso, y “mucho más”, es un grupo…” (Rousseau, 2002, p.15)
Toda Institución está conformada por sujetos cada uno de los cuales traen consigo diferentes instituciones, su magma de significaciones incorporado a lo largo de su vida. De esta manera, cada grupo implica no solo una multiplicidad de individuos, sino también, una multiplicidad de atravesamientos institucionales que, aunque de forma no explícita, se mantienen activos, determinando los discursos y el hacer de cada sujeto en el grupo.
La base del ejercicio de la participación, fundamental en el trabajo en equipo, incluye la confianza interpersonal, el apoyo mutuo, el respeto por las diferencias, una comunicación fluida y el poder planificar los espacios de interacción y protagonismo, dejando de lado el autoritarismo, así lo plantea Koffsmon (2008) al conceptualizar algunas ideas de Eduardo Surdo.

3.2 Teoría del apego
            La teoría del apego destaca el establecimiento de vínculos emocionales como elemento fundamental de la naturaleza humana. Estos lazos se crean e instauran desde el nacimiento con otros individuos significativos para que, luego, la pauta de apego desarrollada se reestablezca en las nuevas relaciones que el individuo mantenga. Bowly (1976) diferencia tres pautas de apego distintas que pueden desarrollarse en los sujetos según los lazos que establecieron con sus padres, en especial la madre. De esta manera el apego puede ser: seguro, ansioso resiste o ansioso elusivo. La primera de estas pautas se establece cuando el individuo puede tener confianza de que sus padres estarán allí cuando él los necesite, de modo que se siente seguro para explorar el mundo y separarse de ellos. La segunda de las pautas de apego propuestas, tiene lugar cuando el sujeto no tiene la seguridad de la accesibilidad de sus padres, con lo cual teme que si se separa de ellos, estos no estarán disponibles ante sus necesidades. Finalmente, el apego ansioso elusivo, tercera de las pautas nombradas, se caracteriza por la no confianza en encontrar ayuda de parte de sus padres, de hecho, el individuo espera no obtener la respuesta que necesita.
            Bowly plantea que los lazos emocionales que se establecen entre los sujetos no se relacionan con la alimentación ni con el sexo(es decir apuntalados en necesidades), sino con los cuidados que alguien débil busca en alguien más fuerte, esto, así como el brindar esos cuidados, forma parte de la naturaleza misma del ser humano. De esta manera, el vínculo de apego es planteado por el autor como una relación primaria, que se establece completamente al final del primer año de vida con la protección del apegado como función principal.
             
3.3 Estrés /  Burn Out
            El término estrés está hoy en día en boga, no es extraño escuchar decir “estoy estresado”. Lazarus (1986) plantea una definición de estrés psicológico teniendo en cuenta tato al sujeto en cuestión como al contexto en el que se encuentra y con el que se relaciona. De modo que el individuo vive su entorno como una amenaza a su bienestar en tanto supera los recursos con los que él cuenta. Es así que “… la reacción individuo ambiente será estresante o no según la evaluación cognitiva del sujeto…”[6]. No hay que dejar de lado que, un hecho que resulta estresante no se encuentra aislado, sino que está inmerso en la vida del individuo, y es desde allí que es evaluado como amenazante o no.
Ante el estrés percibido, una forma de respuesta es el síndrome de quemarse por el trabajo: Las personas a veces sufren incendios […] Bajo el efecto de la tensión que produce la vida en nuestro complejo mundo, sus recursos internos acaban por consumirse como si estuvieran bajo la acción de las llamas, dejando tan solo un inmenso vacío en el interior, aun cuando la apariencia externa parezca más o menos intacta (Freudenberg, 1985)
            Ante los ideales propios o los de la sociedad en la que está inserto, el sujeto se esfuerza de tal manera para alcanzarlos que termina sufriendo agotamiento físico y mental, esta es la enfermedad llamada burn out. Este agotamiento de los recursos del sujeto se produce de forma paulatina, donde el Súper Yo estaría al servicio de un ideal del Yo de excelencia, presentándose como imperativo. Tanto este sector “interior”, que es el psiquismo del sujeto, como un sector “exterior”, como lo es la Institución de la que se forma parte, con sus legalidades y exigencias, se relacionan con  el burn out (Aubert, 1993).
            El cuestionario para la evaluación del síndrome de quemarse en el trabajo (CESQT)[7] incluye el rastreo de síntomas a nivel cognitivo como sentir que su trabajo no es valorado, pensar que no se puede abarcar todo, pérdida de autoestima, etc.; algo de esto podría verse  expresado en los dichos de una de la enfermeras: “…entonces eso como que no incentiva, si vos siempre llegas y encontrás el error el enfermero ya se pone nervioso, le tiene miedo y no abre la boca…”o en la situación con la médica que los corrige y contesta mal. Síntomas a nivel emocional tales como irritabilidad y mal humor, angustia, desgaste emocional, frustración entre otros, que podríamos encontrar al escuchar “…siempre se escucha más lo malo que lo bueno […] terminan diciendo que el servicio es malo, y ahí meten a todos en la misma bolsa…” o en relación a los sentimientos que se generan cuando la persona con la que tienen conflictos les plantea que pasaría si se tratara de uno de sus hijos. Síntomas relacionados con las actitudes, por ejemplo, ver al paciente como un enemigo, frialdad en la relación con el mismo, desgano para continuar en el trabajo, impaciencia y otros síntomas conductuales y físicos como el contestar mal, no colaborar y el cansancio; estos signos no aparecen de forma explícita al menos en la entrevista del equipo de neonatología de la Fundación Hospitalaria, aún así el cansancio puede notarse en algunos en su tono de voz, con respecto a los síntomas conductuales no se hace referencia a ellos, al menos en lo que respecta al trato entre los integrantes del grupo.     

  1. Psicología perinatal y el trabajo con enfermeros

 “ …como es gente que tenemos mucho tiempo acá en la Neo, preferimos que cuando hay algún problema con el enfermero que ese enfermero rote, para cuidar al enfermero y para cuidar a los papás… los papas hacen un paso por acá y nosotros seguimos…”
“…el papá que viene acá viene como defraudados… como que compró un combo de que bueno… parto normal, todo bien […] como que nosotros tenemos que reparar el daño muy demandantes... le tenés que solucionar todo […] muy demandantes…le tenés que solucionar todo… ”
“…pasa a veces con los pacientes que están muy críticos, que tiene que estar mucho tiempo internado generalmente los padres siempre hacen más afinidad con un enfermero que con otro…”
“…es difícil en este lugar…”
“… a lo mejor el médico lo hace esperar cinco horas afuera y callado... y nosotros lo hacemos esperar quince minutos y armó que el enfermero lo sacó, que el enfermero esto…”
“… por lo general las quejas viene de pacientes que siempre tienen mucho tiempo de internación…”
“… yo igual siempre trato de mantener una distancia…”
“… la reunión de padres… yo quisiera saber del lado de ellos que opinan de (nosotros)…”
“… como que siempre se escucha más lo malo que lo bueno […] terminan diciendo que el servicio es malo, y ahí meten a todos en la misma bolsa…”
“… como que no incentiva, si vos siempre llegas y encontrás el error el enfermero ya se pone nervioso, le tiene miedo y no abre la boca… ese el problema…”
Estos son algunos de los dichos de los enfermeros de Neonatología de la Fundación Hospitalaria, que tuvieron lugar en la reunión llevada a cabo con la Psicóloga Perinatal; considerados de relevancia para el planteo siguiente.
Teniendo en cuenta el recorrido hecho hasta el momento, puede considerase relevante la intervención del Psicólogo Perinatal en distintos aspectos del trabajo del grupo de enfermeros de Neonatología.  En primer lugar, se destaca el rol del Psicólogo como intermediario en la relación entre padres y enfermeros. Los padres se encuentran transitando una crisis de importancia que pone en jaque sus niveles de ansiedad, nerviosismo, indefensión, angustia; los enfermeros se sienten vistos como aquellos que deberían “reparar” esa situación, lograr que la crisis pase de una vez. Aquí, la Psicología Perinatal puede intervenir  no solo en relación al momento delicado que pasan los padres, sino también brindando a los enfermeros un espacio en el que pueda surgir la palabra y así plantear sus experiencias cotidianas, de modo de que el Psicólogo, con sus intervenciones, comparta de alguna manera sus conocimientos específicos sobre la temática. Quizás algo de este saber que se vuelve compartido, puesto en palabras de una forma accesible para el profesional de enfermería, haga contrapartida al sentimiento de que los padres “se la agarran con ellos”. Intervenciones de este tipo tuvieron lugar en la reunión de la que se habla, como por ejemplo: “… los papás vienen acá en una situación muy critica, están como muy exaltados… es como cuando alguien se quemo y rosas apenas la piel y es más estridente la sensación […] uno cuando está en la situación de padre busca como con quien descargo esa bronca…”
En relación a esto mismo, el enfermero puede ser tomado también como sostén, quizás más aun en aquellos casos en que se trata de madres que tuvieron solas a sus bebés o que, “simplemente”, no cuentan con alguien de su entorno que pueda acompañarlas durante la estadía de su hijo en la Fundación. La siguiente intervención se realizó en la reunión con respecto a este tema: “… es porque quizás un gesto, una mirada, una actitud, le hizo recordar a la mamá, a la tía, al primo, y uno es como que transfiere sentimientos que traía de antes con algún gesto de alguno de Uds…”. Incluso los enfermeros mismos pueden llegar a sentirse identificados con esos papás  y el bebé. De esta manera, el papel que les toca jugar a los integrantes de este equipo no se limita al cuidado del niño y a la atención del lazo que debe establecerse entre mamá y bebé, sino que hay cuestiones que pueden despertarse en ellos mismos y hacer que sean ellos lo que vivan la situación con ansiedad y angustia, lo que a su vez interferiría en su labor cotidiana que incluye, entonces, el ser “mediador de los primeros vínculos […] proporcione herramientas para afrontar y dar significado a la situación”[8]  Aquí, a diferencia del trabajo que el psicólogo lleva a cabo con los padres, es probable que se tenga la oportunidad de tener más de un encuentro con estos sujetos, sobre todo si se cuenta (como en este caso) con un superior que se preocupa por la salud y el bienestar de su equipo. De esta manera, el Psicólogo Perinatal puede intervenir de forma de “detectar estrategias de afrontamiento y facilitar el despliegue de  las mismas”[9] tanto en cada uno de los enfermeros de forma individual como en los mismos como grupo, y así podrán encontrar apoyo en el propio vínculo que los une día a día, teniendo en consideración la personalidad de cada uno de ellos y la de los padres involucrados, ya que ambas van a estar en interacción. Se puede tomar como ejemplo de este punto la siguiente intervención realizada al equipo de neonatología: “… ya que son un grupo y un equipo, nútranse y observen como E4 puede poner un límite y de a poquito anímense, siempre con respeto, con el rol profesional…”. Así, el Psicólogo Perinatal comienza a “…generar acciones grupales que promuevan utilización de recursos y reconocimiento recíproco de capacidades…”[10]
Las exigencias a las que debe enfrentarse este equipo son muchas y poderosas y aparecen desde distintos frentes. Por un lado, se presentan las relacionadas con  el trato con la Institución y otros profesionales, conflictos de este tipo están presentes en este grupo con una médica de la que no reciben buenos tratos, incluso frente a los padres. Por otro lado, las exigencias que están determinadas por los propios ideales a alcanzar y,  por un tercer frente, aquellas  que provienen de los padres del bebé internado. Esto último también surgió en este equipo de enfermeros en particular, en tanto interpretan que los padres buscan en ellos algún tipo de resarcimiento por lo que “salió mal”. Todas estas cuestiones, si son vividas como estresantes por estos individuos, dejan un espacio propicio para sufrir el síndrome de burn out. Frente a esta situación, el psicólogo debe encontrar junto a los sujetos los métodos de afrontamiento presentes en cada uno y servirse del grupo como elemento de apoyo, favoreciendo el reconocimiento y el desarrollo de la solidaridad y el valor de las divergencias (Vega, 2009)
Por último, cabe dejar planteada la relación con el concepto de apego que quizás sea interesante investigar en profundidad. Sería pertinente rastrear la pauta de apego establecida en la madre y así poder estudiar si existe alguna relación entre la misma y el tipo de vínculo que establece con el enfermero, en tanto es quien estará al cuidado de su bebé durante la internación. La pregunta es si el enfermero podría ser tomado, por la mamá, como una figura de apego frente a la crisis y en relación a un otro, su bebé; de modo que pueda separarse de su hijo gracias a la  confianza en el enfermero, en caso de la presencia del apego seguro, por ejemplo. Esto que recibe de la madre, también va a impactar en la persona del enfermero y, a su vez, será algo que él mismo por sus características personales habrá reactivado y podrá sostener o no. Este tema se plantea, entonces, a modo de idea que requiere de investigaciones más profundas.

Conclusión

El espacio compartido con los compañeros y con el Psicólogo Perinatal, se transforma en un espacio seguro donde la palabra de cada uno puede hacerse escuchar, enmarcado bajo los términos de la confidencialidad y del secreto profesional. Es en este espacio donde  el Psicólogo Perinatal determinará su rol por el sostén que provea al grupo, la información que les brinde, le detección de  ideologías, significaciones sociales que atraviesan al grupo y que puedan estar “insistiendo” y obstaculizando la comunicación en el grupo.
Así como el ámbito psicosocial de las madres es significativo al momento de enfrentar estas situaciones críticas,  también lo psicosocial del enfermero va a afectar su quehacer diario y a determinar las maneras en que enfrente las exigencias cotidianas y aquellas situaciones que sienta desbordantes. Es por esto, que se destaca la importancia de la presencia del Psicólogo Perinatal  para que la palabra emerja al “ayudar a ordenar las emociones suscitadas”[11] por el cuidado bridado a los bebés, las situaciones que se atraviesan, los vínculos establecidos con los padres, entre los integrantes del equipo y con otros profesionales.
La enfermera jefa Lidia Pozas, del Hospital Materno Infantil “Ramón Sardá” expresa de manera muy clara aquello  que viven día a día los enfermeros de neonatología: “… El hecho de cuidar a estos pequeños y que inevitablemente algunos, a veces demasiados, sufran, lloren y que también mueran, trae aparejado el reconocimiento de necesidades propias, conflictos y angustias. Nos cuesta reconocer nuestras limitaciones. La impotencia y desamparo que experimentamos ante la imposibilidad de resolver todos los problemas que se nos presentan…”[12] De forma tal,  parece pertinente que el trabajo con los enfermeros insertos en el servicio de neonatología y, por ende, en ese momento de crisis en el ámbito perinatal, sea incluido como otra área a cubrir por el Psicólogo Perinatal dentro del dispositivo, cuando así sea demandado tanto por el jefe del sector, como fue en este caso, como por los enfermeros mismos.


Bibliografia

Aubert, N.; De Gaulejac, V. (1993) Cap. 8: Las enfermedades de la excelencia en  El coste de la excelencia. Del caos a la lógica o de la lógica al caos, Buenos Aires, Paidós, p.142 – 167
Bowlby, J. (1996) El papel del apego en el desarrollo de la personalidad en Una base segura, Buenos Aires, Paidós
Código CIE Recuperado el 17 de Noviembre de 2009 de: http://www.icn.ch/icncodesp.pdf
Echeverría, L. (2009) Qué es la Psicología Perinatal? Recuperado el 17 de Noviembre de 2009  de: http://psicologiaperinataluba.blogspot.com/2009_08_01_archive.html
Koffsmon, S. (2008) El trabajo de trabajar en equipo. Buenos Aires, Ficha de Cátedra
Lazarus, R.; Folkman, S. (1986) Cap. 1 El Concepto del estrés en la Biología en Estrés y procesos cognitivos, Barcelona, Martinez Roca, p. 25- 46
Oiberman, A.; Galindez, E.; Mansilla, M.; Santos, M.; Cantello, M. (2008) Nuevos Dispositivos en Salud Mental: construcción de un modelo de trabajo en Psicología Perinatal, Premio 2008: Dispositivos en Salud Mental. Aportes de la Psicología
Oiberman, A.; Vega, E.; Galíndez, E.; Mercado, A.; Scholam, C. (2005) La dimensión psicosocial de la madre en las maternidades y el psicólogo de trinchera en Oiberman, A. (comp.) Nacer y después… Aportes a la Psicología Perinatal, Buenos Aires, JCE
Pozas, L. Enfermería Neonatológica. Una experiencia de vida para toda la vida Recuperado el 13 de Noviembre de 2009 de:  http://www.sarda.org.ar/Revista%20Sard%C3%A1/98c/135.pdf
Rousseau, M. (2002) Grupo, esa posible- imposibilidad…, Buenos Aires, Tekné
Stern, D. (1997)  Cap. 11 La constelación maternal en La constelación maternal. Un enfoque unificado de la psicoterapia con padres e hijos, Barcelona, Paidós
Vega, E.; Gilli, C. (2009) Cap. 8 Síndrome de desgaste profesional en enfermería en Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. Prof. Dr. J. P. Garraham, Comité Científico de Enfermería neonatal: Cuidados en enfermería neonatal, 3ra. Edición, Buenos Aires, Journal, p. 59- 68
Winnicott, D. (1956) Preocupación maternal primaria en Escritos de pediatría y psicoanálisis, Buenos Aires, Paidós
 



           

[1] Echeverría, L. (2009, 01 de Agosto)  “Qué es la Psicología Perinatal?” Recuperado el 17 de Noviembre de 2009  de: http://psicologiaperinataluba.blogspot.com/2009_08_01_archive.html
[2] Digo “pueden tener lugar” porque hay madres en las que, por diversos motivos, esto no sucede. Winnicott plantea que hay madres que no logran ingresar en este estado ya sea por tener una fuerte identificación masculina u otras preocupaciones que no logran abandonar ara poder centrarse en el nuevo bebé.
[3] Oiberman, A.; Vega, E.; Galíndez, E.; Mercado, A.; Scholam, C. “La dimensión psicosocial de la madre en las maternidades y el psicólogo de trinchera” En Oiberman, A. (comp.) “Nacer y después… Aportes a la Psicología Perinatal”, Buenos Aires, JCE, 2005, p.113
[4] Oiberman, A.; Vega, E.; Galíndez, E.; Mercado, A.; Scholam, C. “La dimensión psicosocial de la madre en las maternidades y el psicólogo de trinchera” En Oiberman, A. (comp.) “Nacer y después… Aportes a la Psicología Perinatal”, Buenos Aires, JCE, 2005, p.113
[5] Recuperado el 17 de Noviembre de 2009 de:  http://www.icn.ch/icncodesp.pdf
[6] Lazarus, R.; Folkman, S. “Estrés y procesos cognitivos”, Barcelona, Martinez Roca, 1986, p. 46
[7] Vega, E.; Gilli, C. “Síndrome de desgaste profesional en enfermería” En Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. Prof. Dr. J. P. Garraham, Comité Científico de Enfermería neonatal: “Cuidados en enfermería neonatal”, 3ra. Edición, Buenos Aires, Journal, 2009, p.62
[8] Vega, E.; Gilli, C. “Síndrome de desgaste profesional en enfermería” En Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. Prof. Dr. J. P. Garraham, Comité Científico de Enfermería neonatal: “Cuidados en enfermería neonatal”, 3ra. Edición, Buenos Aires, Journal, 2009, p.59
[9] Oiberman, A.; Vega, E.; Galíndez, E.; Mercado, A.; Scholam, C. “La dimensión psicosocial de la madre en las maternidades y el psicólogo de trinchera” En Oiberman, A. (comp.) “Nacer y después… Aportes a la Psicología Perinatal”, Buenos Aires, JCE, 2005, p.119
[10] Oiberman, A.; Vega, E.; Galíndez, E.; Mercado, A.; Scholam, C. “La dimensión psicosocial de la madre en las maternidades y el psicólogo de trinchera” En Oiberman, A. (comp.) “Nacer y después… Aportes a la Psicología Perinatal”, Buenos Aires, JCE, 2005, p.120

[11] Oiberman, A.; Vega, E.; Galíndez, E.; Mercado, A.; Scholam, C. “La dimensión psicosocial de la madre en las maternidades y el psicólogo de trinchera” En Oiberman, A. (comp.) “Nacer y después… Aportes a la Psicología Perinatal”, Buenos Aires, JCE, 2005, p.112
[12] Pozas, L. “Enfermería Neonatológica. Una experiencia de vida para toda la vida” Recuperado el 13 de Noviembre de 2009 de http://www.sarda.org.ar/Revista%20Sard%C3%A1/98c/135.pdf